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La santé comment ça marche ?
Mise à jour le 17/03/2017
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L'assurance Maladie
L'Assurance maladie, communément appelée la Sécurité sociale, est la base de notre système de santé solidaire. Elle s'est construite depuis 1945 selon trois principes fondamentaux : l'égalité d'accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.
Elle permet ainsi à chacun de se faire soigner selon ses besoins, quels que soient son âge et son niveau de ressources. Aujourd'hui, elle est une garantie de l'accès aux soins pour tous.
Après l'ouverture de vos droits à la Sécurité sociale, votre caisse d'assurance maladie vous rembourse la part Sécurité sociale de vos dépenses de santé.
> Plus d'informations au 36 46 (prix d'un appel local depuis un poste fixe) et sur le site Internet de la Caisse primaire d'assurance maladie www.ameli.fr
Vous pouvez vous adresser aux Agences de l'Assurance Maladie de Paris de votre choix pour vous renseigner ou vous aider à accomplir vos démarches. Dans chaque agence, des guichets automatiques vous permettent de consulter votre dossier ou d'obtenir des documents (attestations de droits, médecin traitant ou demande de carte européenne…).
- Agence Saint Fargeau- Lilas
73 rue Saint Fargeau
M°Saint Fargeau
Ouvert les lundi, mardi, mercredi et vendredi de 8h30 à 17h. Ouvert le jeudi matin de 8h30 à 12h.
- Agence Saint-Blaise
96 rue de Lagny
M°Porte de Vincennes
Ouvert les lundi, mardi, mercredi et vendredi de 8h30 à 17h. Ouvert le jeudi matin de 8h30 à 12h.
- Agence AME Les Hauts de Belleville
42 rue Olivier Métra
M°Place des fêtes ou Jourdain
Ouvert les lundi, mardi, mercredi et vendredi de 8h30 à 17h. Ouvert le jeudi matin de 8h30 à 12h.
La Couverture maladie universelle
En fonction de votre situation, plusieurs dispositifs existent pour couvrir partiellement ou en totalité vos dépenses santé.
La Couverture maladie universelle (CMU) de base permet à tous les résidents en France de bénéficier des prestations en santé couvertes par les régimes d'assurance maladie obligatoires. Mais ces régimes ne prennent pas en charge la totalité des dépenses de santé engagées.
La CMU complémentaire, attribuée sous conditions de ressources, est une sorte de complémentaire santé gratuite qui prend en charge ce qui n'est pas couvert par les régimes d'assurance maladie obligatoire.
> Plus d'informations sur www.cmu.fr
La complémentaire santé
Dans la limite de leurs conventions, les mutuelles (ou complémentaires santé) peuvent prendre en charge la part de vos dépenses de santé non-remboursée par la Sécurité sociale (le ticket modérateur).
Le médecin
Le médecin traitant
Le médecin traitant est celui à qui vous vous adressez en premier, celui qui vous soigne habituellement et a une vision globale de votre santé. C'est le médecin que vous choisissez comme interlocuteur privilégié.
Il tient à jour votre dossier médical : résultats d'examens, diagnostics, traitements… Si nécessaire, il vous oriente vers d'autres soins, vers un médecin spécialiste ou un service hospitalier. Il recueille les informations et les résultats, et coordonne votre suivi médical.
Pour tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par votre médecin traitant, le taux de remboursement reste identique.
Il existe cependant des situations dans lesquelles consulter votre médecin traitant n'est pas nécessaire (consultation d'un ophtalmologue pour la prescription de verres correcteurs, suivi par un gynécologue, soins dentaires).
> Plus d'informations sur www.ameli.fr
Les médecins conventionnés
Selon les tarifs qu'ils pratiquent, les médecins sont répartis en deux catégories :
- les médecins "conventionnés", qui exercent en secteur 1, sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre des conventions passées avec l'Assurance Maladie. Ils ne peuvent facturer des dépassements d'honoraires qu'à titre exceptionnel, en cas d'une exigence particulière du patient.
- les médecins qui exercent en secteur 2, dit secteur "à honoraires libres", fixent eux-mêmes leurs tarifs.
Si le médecin est conventionné en secteur 2, renseignez-vous sur ses tarifs avant de le consulter, car ses tarifs sont supérieurs aux tarifs officiels.
> Rechercher un professionnel de santé sur annuairesante.ameli.fr/
Le ticket modérateur
La Sécurité sociale règle une grande partie des dépenses de santé mais elle ne rembourse pas tout. La partie non couverte reste à la charge de l'assuré : c'est le ticket modérateur. Il varie en fonction du type de médecin rencontré ou du type de médicaments prescrits.
Le ticket modérateur peut être pris en charge par votre mutuelle ou par votre assurance complémentaire d'où l'intérêt d'en posséder une.
Dans certains cas particuliers, vous pouvez être exonérés du ticket modérateur (grossesse à partir du 6e mois, titulaires de pensions…).
> Plus d'informations sur www.ameli.fr
Le tiers payant
Le tiers payant signifie que votre centre de Sécurité sociale règle directement auprès de l'établissement de soins, ou auprès de la pharmacie, la part de vos frais médicaux qu'elle prend en charge. La présentation de votre carte vitale permet ce tiers payant Sécurité sociale.
La carte vitale
La carte vitale permet le remboursement de vos dépenses de santé par la Sécurité sociale. Elle est destinée à remplacer la carte d'assuré social " papier ". Elle va aussi permettre de supprimer la feuille de soins " papier " par la feuille de soins électronique (FSE) transmise par les professionnels de santé au centre de Sécurité sociale par voie informatique.
La carte vitale, de couleur verte, est la même pour tous.
La carte ne contient actuellement que des éléments d'identification administrative pour simplifier le remboursement des soins. Elle ne contient pas d'informations médicales.
La carte ne permet pas de payer une consultation ou des médicaments ; elle est seulement destinée à simplifier le remboursement des soins. Les remboursements s'effectueront automatiquement.
N'oubliez pas de mettre à jour votre carte vitale dans une borne de consultation et de mise à jour dans les centres de traitement ou quelques établissements de soins et pharmacies. La mise à jour n'est pas automatique.
> Plus d'informations sur www.ameli.fr
La feuille de soins
La feuille de soins est le document papier remis par le médecin à transmettre à votre caisse d'assurance maladie pour permettre un remboursement. Elle est destinée à disparaître au profit de la feuille de soins électronique, c'est-à-dire la carte vitale.
> Plus d'informations sur www.ameli.fr